FORMACIÓN

Para garantizar la adquisición y mantenimiento de las competencias necesarias para la aplicación de la contención mecánica, el personal debe recibir formación continua periódica en el procedimiento de inmovilización de los/las pacientes. Por este motivo, se recomienda contar con un plan de formación continuada en materia relacionada con la contención mecánica, coordinado desde la propia Unidad de Hospitalización.

CUANDO ES APLICABLE

La contención mecánica se define según la OMS como: «métodos extraordinarios con finalidad terapéutica, que según todas las declaraciones sobre los derechos humanos referentes a psiquiatría, solo resultarán tolerables ante aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros, y que no puedan conjurarse por otros medios terapéuticos». En definitiva, la contención mecánica es la aplicación, control y retirada de dispositivos de sujeción mecánica utilizados para limitar la movilidad física, como medida extrema, para evitar daños al/el propio/a paciente, a otras personas y/o al entorno físico que le rodea. Salvo casos excepcionales, se trata de un procedimiento que suele aplicarse en situaciones de urgencia y en contra de la voluntad del/de la paciente. Debe estar integrada dentro de una actuación médica coherente que evalúe la situación previa y general del/de la paciente. La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental, acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motriz; esta es de grado variable: desde la simple inquietud hasta los estados de agitación severos, en los que se pone en riesgo la seguridad del paciente y la de su entorno. Una de las intervenciones empleadas en el abordaje del paciente agitado es la contención física o mecánica; se usa en el manejo a corto plazo de los pacientes cuando se encuentran en agitación motriz. Desde SAN SERVICES entendemos que la contención mecánica es la última opción y/o recurso. Que solo será aplicable cuando el usuario/paciente presente un riesgo para sí mismo, para terceros o que ponga en riesgo el ambiente terapéutico. Para aplicar el DCM  será siempre bajo orden directa de Enfermería o Jefe/a de Unidad o Planta.

APLICACIÓN DEL DCM

La contención física hace referencia a un método en el que prima la seguridad del paciente, por lo que se hace necesaria la presencia de personal entrenado. Las pautas a seguir para mantener la seguridad del  paciente, de profesionales y del entorno son:- Vigilar signos de alerta: tono de voz, tensión muscular, hiperactividad motora, agitación creciente, alucinaciones auditivas, amenazas paranoides, …- Mantener una distancia de seguridad colocándose fuera del espacio personal del paciente y asegurar una vía de salida accesible.- Si se utiliza un despacho, dejar la puerta semiabierta, situándose el profesional cercano a ella, evitando la interposición del/de la paciente entre la puerta y el profesional. No debe realizarse la entrevista en solitario.- Solo puede haber un interlocutor con el usuario, no le pueden hablar varios miembros a la vez, lo cual puede generar mayor ansiedad. Mantener una actitud terapéutica en todo momento, empleando un tono de voz calmado, neutral y de bajo volumen, evitando juicios de valor y siendo respetuoso. Será auténtico y empático. Le hará saber que se le ayudará a controlar su conducta y que no se le dejará hacer nada destructivo. Será coherente, firme, directo y franco. Empleará órdenes concisas y de fácil comprensión. Cuando el paciente no colabore en la contención no se mantendrá contacto verbal con él.- Evitar contacto visual fijo durante mucho tiempo, ya que el paciente lo puede percibir como amenaza.- La ubicación de la cama en la habitación debe permitir la libre circulación de los profesionales alrededor de la misma- Cada miembro del equipo debe tener claro que extremidad es la que va a sujetar y bajo ningún concepto la soltara. Solo un miembro del equipo se dedicará a poner las sujeciones (imanes).

DISPOSITIVO DCM

(Materiales y características)Este material de sujeción es de tipo estandarizado y homologado.  Impide ejercer una excesiva presión en las extremidades, que sea confortable, no lesivo, de ajuste rápido y con fácil acceso a los puntos de fijación.Un equipo completo de contención mecánica (con independencia de que la inmovilización sea total o parcial) está compuesto por:- Cinturón ancho abdominal y cintas anti-vuelco.- Cintas para miembros superiores e inferiores.- Cintas cruzadas para tórax.- Cinturones estrechos para fijar las contenciones a la cama.- Botones magnéticos de fijación en número suficiente. (Al menos 215 o 20 unidades)- Llave magnética. (Imán para anclajes).

ACTUACIÓN

El personal que intervendrá en la contención no llevará objetos que puedan producir daño o romperse (gafas, reloj, anillos, pulseras, cadenas, bolígrafos, etc.) y adoptará las medidas de precaución universales.- Retirar de la ropa del paciente (si es posible) objetos que puedan dañarle.- Alejar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente peligroso (cristal, objetos afilados, sillas).- Una vez conducido el paciente se asegurará de que esté frenada la cama (en el caso de que ésta no esté fijada al suelo). – Debemos tener en cuenta que la sujeción completa consta de 5 puntos.

PROCEDIMIENTOS

Para la contención mecánica, se tumbará al/a la paciente en la cama en decúbito supino (excepto en pacientes intoxicados o con disminución de conciencia que se dejarán en posición de seguridad).  Primero siempre se pondrá el cinturón abdominal y posteriormente las extremidades en diagonal. Se procederá a la sujeción indicada (completa o parcial), por este orden:- Cintura: Queda inmovilizada mediante el cinturón ancho o abdominal, que la rodea y se abotona al vientre. Las cintas de este cinturón se sujetarán a ambos lados del bastidor de la cama, nunca a las barandillas. El paciente podrá girar a cada lado 90º sin peligro de caída. Si se desea mayor sujeción, se colocarán las cintas anti-vuelco. –  Miembros inferiores: Las piernas se colocarán extendidas y ligeramente abiertas, poniendo las cintas de sujeción alrededor de los tobillos y fijándolas al cinturón estrecho mediante las tiras que tiene este en su parte central. –  Miembros superiores: Se colocarán los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de este, poniendo las cintas de sujeción alrededor de las muñecas y fijándolas al cinturón abdominal mediante las tiras que tiene este en su parte central. – Tórax, (opcional): Las cintas para el tórax se fijarán, sobre el cinturón abdominal, pasándolas cruzadas por la zona clavicular en dirección a los hombros y fijándolas a su vez en el somier de la cama sobre la zona del cabecero (también se pueden fijar sobre un cinturón estrecho fijado en el cabecero de la cama). Las cintas se tensarán y anudarán a ambos lados del marco de la cama, nunca a las barandillas.  La intensidad de la agitación o de la violencia del paciente aconsejará el tipo de sujeción: o Sujeción completa: inmovilización del tronco + 4 extremidades o Sujeción parcial: inmovilización del tronco + 2 extremidades contra-laterales. Las piernas deberán sujetarse extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos. Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de este, para sujetarlos por las muñecas.

TÉCNICA DEL DOBLE CHEQUEO

Los sistemas de sujeción están cerrados adecuadamente, para evitar que el/la paciente los abra por sí mismo.- El cabecero de la cama está elevado entre 30º y 45º (salvo contraindicación médica).- El paciente puede levantar y mover la cabeza libremente, para disminuir el riesgo de aspiraciones y permitir el contacto con el medio.- Las correas están adecuadamente apretadas, pero sin comprimir vasos que impidan la circulación sanguínea, ni producir daños en la piel ni lesiones por deslizamientos, pero permitiendo la expansión pulmonar. Hay que comprobar que, aun teniendo cierta movilidad, el/la paciente no puede producirse lesiones.- Los objetos potencialmente peligrosos del/de la paciente o del entorno físico de la habitación se han retirado.El personal sanitario puede manipular fácilmente los accesos venosos, drenajes o sondas.

POST-INTERVENCIÓN

El Operador junto al resto de los profesionales saldrá de la habitación de forma escalonada y pausada. Finalizado el procedimiento de inmovilización y realizada la verificación de los factores de riesgo, el Operador debería participar de una breve reunión de tipo “debriefing” con una duración que no superará los 20 ó 30 minutos. El objetivo será que el equipo identifique las causas de los posibles errores cometidos y proponga soluciones para evitar la comisión de los mismos en el futuro. Este tipo de reuniones son consideradas una valiosa herramienta de aprendizaje y mejora continua. Además permite  verbalizar los sentimientos que inevitablemente emergen en situaciones tan críticas, atendiendo y cuidando a aquellos profesionales que se vean impactados física y/o emocionalmente pudiendo orientativamente seguir este guion:  – ¿Qué desencadenó la necesidad de Contención Mecánica?- ¿Qué factores hubiesen prevenido esta situación?- ¿Cómo crees que se siente el/la paciente?- ¿Qué impacto ha tenido esta actuación en el resto de pacientes?- ¿Cómo nos sentimos cada uno de nosotros?- ¿Qué hemos hecho bien y de acuerdo al protocolo?- ¿Qué nos puede ayudar a mejorar nuestra actuación en situaciones futuras?

RETIRADA DEL DCM

La finalización del episodio restrictivo tendrá lugar tras la valoración conjunta del psiquiatra y el personal de enfermería responsables del/de la paciente, cuando la necesidad de tal medida haya cedido.- La retirada de los sistemas de sujeción se procurará hacer de forma progresiva a medida que aumente el autocontrol del/de la paciente, explicándole en todo momento el procedimiento. La retirada total se hará siempre en presencia de suficiente personal (mínimo el Operador más otra persona), valorando siempre el comportamiento del paciente. El material para la contención mecánica debe ser retirado cuando no se esté utilizando con el paciente; no debe estar colocado en la cama ni suelto en la habitación, excepto si es una habitación dedicada exclusivamente para esta medida, pues se corre el riesgo de manipulación del mismo por el/la paciente, además de ser un elemento que puede ser percibido como amenazante. Cuando se retire, hay que asegurarse de que no faltan tornillos ni cierres magnéticos y que no han sufrido alteraciones que afecten a su posterior eficacia

COMPLICACIONES DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA

La Formación del Operador en  la contención física debe ser de calidad, ya que tienen tiene una serie de complicaciones potenciales que justifican las intervenciones de vigilancia y control en el tiempo que dura la contención. Conocer los riesgos físicos y psicológicos derivados de la contención mecánica es útil en la prevención de los mismos: – En la contención abdominal: Ahorcamiento por deslizamiento debido a una banda abdominal floja.-  Dificultad respiratoria por una banda abdominal muy apretada.-  Compresión nerviosa en la contención de extremidades: Lesiones isquémicas por la obstaculización de la circulación sanguínea.  Compresión y lesión de los plexos nerviosos  Edemas. Hematomas. – Riesgos generales: Alteración de la integridad cutánea.  Caídas.  Bronco-aspiración.  Trombo-embolismo. Fracturas y luxaciones (al forzar la inmovilización). Incontinencia.  Estreñimiento.  Deshidratación. Muerte súbita tras un prolongado periodo de agitación y forcejeo de las sujeciones (en estos casos se recomienda hacer series analíticas de CPK para su control). Y en general, todas las complicaciones derivadas de la inmovilización (problemas circulatorios, pérdida de fuerza y tono muscular, dependencia física emocional del/de la paciente, aumento de la agitación, etc.)

PRECEPTOS LEGALES APLICABLES A LA CONTENCIÓN MECÁNICA 

Constitución Española, Art. 17.1 sobre el derecho a la libertad y seguridad: “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.- Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Artículo 763: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico: “El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial…”- Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la Autonomía del/de la paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Arts. 4, 5, 8 y 9. Sobre el derecho de la información sanitaria y el consentimiento informados; Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. Fuente consultada: Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. SES